華聲在線全媒體記者 周倜 通訊員 鄧圣明
近日，湖南省人民政府辦公廳印發(fā)了《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），自2023年1月1日起施行。
按年度一次性繳納居民醫(yī)保費，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇；哪些項目不納入醫(yī)保報銷范圍……這份“最新辦法”，對我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，一起來看有何重點。
居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補助相結(jié)合為主的籌資方式
哪些人員適用于“居民醫(yī)保”參保范圍呢？《實施辦法》明確，除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。
具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學(xué)生及學(xué)齡前兒童，社區(qū)矯正對象，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺居民，在我省就讀的港澳臺大學(xué)生、外國國籍留學(xué)生，在我省永久居留的未就業(yè)的外國人，以及國家規(guī)定的其他人員。
各類人員具體參保途經(jīng)為：按照屬地管理原則，居民（含中小學(xué)學(xué)生及學(xué)齡前兒童，相關(guān)部門認(rèn)定的特殊困難人員）在戶籍所在地參保；未在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的，也可在常住地參加居民醫(yī)保，并向參保地稅務(wù)部門申報繳納居民醫(yī)保費。大中專院校學(xué)生（含新生）以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參保，由學(xué)校代收代繳居民醫(yī)保費，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。新入學(xué)的大中專院校學(xué)生統(tǒng)一在學(xué)校所在地參保，不得在原戶籍地重復(fù)參保。城鎮(zhèn)居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫(yī)保的，在社區(qū)參加居民醫(yī)保。
《實施辦法》指出，居民醫(yī)保實行個人繳費與政府財政補助相結(jié)合為主的籌資方式。居民醫(yī)保財政補助執(zhí)行中央制定的國家基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，所需經(jīng)費由中央與地方按比例分擔(dān)。完善居民醫(yī)保籌資動態(tài)調(diào)整機制，每年7月底前由省級醫(yī)保行政部門會同財政部門按照國家有關(guān)政策合理確定下一年度全省居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民應(yīng)當(dāng)按年度一次性繳納居民醫(yī)保費，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期。
《實施辦法》要求，“落實困難人員參保分類資助政策”。對特困人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參照執(zhí)行），對納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個人繳費給予50%的資助。
居民基本醫(yī)療住院最高實際支付限額為15萬元
根據(jù)《實施辦法》，居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為繳費當(dāng)年9月1日至次年12月31日。
居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保基金可支付下列費用：政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用；政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費用；購買城鄉(xiāng)居民大病保險；生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）補助；無第三人責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費用；符合國家和我省規(guī)定的其他情形。
但是，下列醫(yī)療費不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等；在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費用；國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
《實施辦法》明確，居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)500元；二級醫(yī)療機構(gòu)800元；三級醫(yī)療機構(gòu)1200元；省部屬醫(yī)療機構(gòu)2000元。
一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計不超過3000元。
參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由居民醫(yī)保基金按比例支付。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例85%；一級醫(yī)療機構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例82%；二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例80%；三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例65%；省部屬醫(yī)療機構(gòu)支付比例60%。完善起付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費用的10%—20%。
此外，《實施辦法》規(guī)定，居民醫(yī)保基金設(shè)置住院最高實際支付限額。一個自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費用的最高實際支付限額為15萬元。
參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。促進(jìn)分級診療體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個百分點。
《實施辦法》指出，要“進(jìn)一步完善居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策”。全面開展居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，完善慢特病門診保障政策，落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策。門診醫(yī)療保障資金規(guī)模控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金總額的20%左右，根據(jù)實際需要動態(tài)調(diào)整。
居民大病保險年度最高支付限額為40萬元
采取委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。
參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)測算情況合理確定。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。
對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。大病保險年度最高支付限額為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。
平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元
居民醫(yī)保基金對參保居民的產(chǎn)前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助。產(chǎn)前檢查費最高補助標(biāo)準(zhǔn)為600元；平產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為2000元；剖宮產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費用占比
《實施辦法》規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的診療技術(shù)和藥品、耗材，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格醫(yī)保協(xié)議管理、考核，嚴(yán)控基本醫(yī)保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫(yī)保目錄之外的藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員必須事先與參保患者或家屬溝通，并由患者本人或家屬逐項簽字確認(rèn)同意自費。原則上，二級以下醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保目錄外費用占比平均不超過10%。
責(zé)編：洪曉懿
來源：華聲在線
